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Laura
G. PRIMO* |
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O sucesso do tratamento endodôntico depende de uma série de fatores como método e quantidade de instrumentação, irrigação, desinfeção e obturação tridimensional do canal radicular. A instrumentação e a irrigação têm como objetivo preparar o canal limpo e livre de debris para a obturação. Entretanto, nem todas as técnicas atuais podem limpar inteiramente o canal radicular, especialmente naqueles irregulares e curvos. Foi demonstrado, que após o corte da dentina radicular, com instrumentos manuais, há formação de uma camada de material sedimentado, composta de debris superficiais sobre as paredes dentinárias.4 Esta é denominada de smear layer (SL) e apresenta uma aparência similar à coronária.9
Vários agente irrigantes em diferentes concentrações e tempos de utilização têm sido estudados com relação a eficácia no debridamento do canal radicular e na remoção da SL, de dentes decíduos e permanentes. Assim, o presente trabalho tem por objetivo descrever a influência da SL no tratamento endodôntico e discutir métodos para a sua remoção.
A SL tem uma aparência amorfa, irregular e granular devido ao brunimento dos componentes das paredes da dentina durante a instrumentação. Foi sugerido que ela consiste de processos de odontoblastos remanescentes, tecido pulpar e bactérias9, podendo conter material orgânico e inorgânico13. De acordo com CAMERON4 (1988), a smear layer produzida durante a instrumentação manual pode apresentar tecido orgânico na forma de tecido pulpar, pré-dentina e componentes orgânicos da mesma. A força resultante da proximidade dos instrumentos com a parede do canal, formam uma SL espessa e mais resistente. Assim a quantidade produzida durante a preparação mecânica com brocas é maior em volume do que a produzida por instrumentos manuais.7
Este material sedimentado pode ser classificado em: SL superficial e SL acondicionada dentro dos túbulos dentinários, fato que pode ser atribuído à ação das brocas e instrumentos endodônticos.4 Sugere-se que a entrada do material para dentro dos túbulos pode ser causada por ação capilar, como resultado de forças adesivas entre os túbulos dentinários e o material sedimentado.5 Essa hipótese pode explicar penetrações de SL para dentro dos túbulos dentinários após uso de reagentes ativos, como solução irrigadora.13
Já foi demonstrado que a remoção da SL facilita a entrada pacífica das bactérias, entretanto, a extensão dessa invasão depende do tipo e da espécie bacteriana e do tempo decorrido11. Dessa forma, essa camada de debris não constitui uma barreira estrita, pois bactérias podem liberar enzimas proteolíticas, que degradam a SL criando uma fenda entre o material obturador e a parede do canal, permitindo a infiltração de outras espécies bacterianas ao longo das paredes, para o interior dos túbulos dentinários13.
Em canais radiculares fortemente infectados, bactérias podem ser encontradas em profundidade nos túbulos dentinários, não desaparecendo mesmo após instrumentação químico-mecânica. Por essa razão, frequentemente lança-se mão de desinfetantes, cujo efeito pode ser atrasado pela SL, mas não completamente abolido11. Outra consideração importante em endodontia é o selamento final dos canais radiculares a fim de prevenir uma possível microinfiltração (MI) que pode ser a causa de um insucesso futuro na obturação do canal radicular13. As superfícies de dentina preparadas devem ser muito bem limpas para aumentar a eficiência seladora da obturação4. SL nas paredes do canal radicular agem como barreiras físicas intermediárias, podendo interferir na adesão e na entrada dos agentes seladores para dentro dos túbulos dentinários10,13. Um exemplo disso são os materiais a base de óxido de zinco e eugenol, que não conseguem se acondicionar nos túbulos dentinários na presença da SL2. Esta penetração do material para o interior dos túbulos pode aumentar a interface entre restauração e estrutura dentinária, e melhorar a habilidade de um material obturador em prevenir a infiltração6. Assim, os materiais obturadores de canal deveriam ser aplicados em superfícies livres de SL e ter uma baixa atividade superficial. Entretanto, não há evidências na literatura de uma correlação direta entre MI e entrada do material obturador para dentro dos túbulos13.
Assim como nos dentes permanentes a limpeza e a lisura do canal constitui um das fases mais importantes da terapia endodôntica dos dentes decíduos2,12. Uma vez que muitas ramificações pulpares não podem ser atingidas através da instrumentação manual faz-se necessária a irrigação abundante durante e após a instrumentação2. Várias soluções tem sido usadas para aumentar a eficiência do corte dos instrumentos e para levar os debris para fora do canal. Algumas substâncias estudas são: solução salina, o hipoclorito de sódio, o EDTA , e os ácidos cítrico, lático e tânico3.
Vários estudos demonstraram que a solução salina produz uma camada de material sedimentado, composto de debris que irão ocluir os túbulos dentinários, tanto em dentes permanentes1,3-5,9, como em decíduos12.
A efetividade do hipoclorito de sódio na dissolução dos tecidos orgânicos é bem conhecida. Entretanto, a capacidade de remover a SL das paredes do canal radicular instrumentado foram consideradas insuficientes. Os autores concluíram que o uso do hipoclorito durante ou após os procedimentos de instrumentação promove uma limpeza superficial nas paredes do canal de dentes permanentes, quando a SL está presente3,4,8. Entretanto, foi demonstrado em dentes decíduos que o hipoclorito a 5,25% foi capaz de remover a SL quando empregado durante 30 segundos, o mesmo não ocorrendo com 15 segundos. Acredita-se que a efetividade deste produto seja proporcional ao contato direto com os tecidos, à duração deste e ao volume de solução utilizada8.
O uso alternado de peróxido de hidrogênio e soluções de NaOCl foi frequentemente advogado no passado. BITTER3 (1989) e CAMERON4 (1988) mostraram que essa combinação não foi efetiva na remoção da SL e sugerem o emprego combinado de reagentes ativos com o hipoclorito de sódio para aumentar sua ação.
As soluções quelantes mais comuns são a base do ácido etileno diamino tetracético (EDTA), as quais reagem com o íon cálcio na dentina e formam o cálcio quelado solúvel. Este composto descalcifica dentina a uma profundidade de 20 a 30 µm em 5 minutos, entretanto seu efeito é quase insignificante no terço apical do canal radicular. 13
Diferentes preparações de EDTA tem sido utilizadas como soluções irrigadoras13. Quando combinada com peróxido de uréia, permanece nas paredes do canal, constituindo uma desvantagem no selamento hermético dos canais radiculares. Em uma outra solução, foi adicionado a uma amônia quaternária, para reduzir a tensão superficial e aumentar o poder de penetração das soluções. Surgia o REDTA, e, nesse caso, não havia SL, exceto na porção apical do canal.9 Quando usado durante e após a instrumentação, os processos dos odontoblastos remanescentes puderam ser vistos dentro dos túbulos apesar da ausência da SL. Outra solução é o EDTAC, que quando empregado, a superfície ao redor da polpa apresenta uma estrutura lisa e os túbulos dentinários, uma aparência circular regular. Ficou evidenciado que o tempo de trabalho ótimo com o EDTAC no canal radicular foi de 15 minutos e que não havia mais ação quelante após esse período13.
Também foram testadas várias soluções contendo diferentes combinações de volume e concentração de EDTA e etilenodiamino, um forte solventes inorgânico. Após a utilização desse material, a SL superficial foi removida e a abertura dos túbulos dentinários esteve completamente aparente, nos terços coronários e médios de todas as amostras1.
Considerada a solução irrigadora mais eficiente para remover a SL, o REDTA, uma combinaçào de 0,2% de EDTA e uma solução antibacteriana ativa, removeu a maioria da SL, sem abrir demasiadamente os túbulos dentinários ou remover partículas peritubulares13.
Acredita-se que soluções irrigadoras a base de EDTA sozinho não são capazes de remover a SL completamente5,13 . Por isso, recomenda-se o uso de uma sequência de solventes orgânicos e inorgânico. Melhores resultados foram obtidos após a irrigação com 10ml de EDTA seguido de 10ml de hipoclorito de sódio5. AKTENER; BILKAY1 (1993) sugerem o uso de maiores quantidades dessas soluções (20ml de cada) para a completa remoção da SL.
ALACAN2 (1992) testou em dentes decíduos a utilização de 10% de EDTA associado a 5% de hipoclorito de sódio e não obteve resultados satisfatórios na remoção da SL e na adaptação do material obturador.
Dentre os ácidos orgânicos, o cítrico parece ser um agente irrigador efetivo, sendo mais potente do que o hipoclorito de sódio. Esse ácido removeu a SL do dente permanente melhor do que ácidos como o poliacrílico, lático e fosfórico, exceto o EDTA. Paredes dos canais radiculares tratados com soluções de ácido cítrico a 6% por 60 segundos ficaram livres do material sedimentado14. Este fato coincide com o sucesso obtido pelo ácido cítrico a 6%, aplicado em dentes decíduos durante 15 e 30 segundos. É interessante ressaltar que a efetividade foi semelhante nos dois tempos de trabalho. Como ainda não se sabe em que profundidade esse composto pode penetrar e nem sobre a capacidade tampão dos túbulos em neutralizá-la, recomenda-se cautela com relação ao tempo de utilização desse produto em dentes decíduos devido ao possível efeito tóxico na região periapical e de furca12.
Com o ácido lático a 50%, as paredes do canal geralmente apresentam-se limpas, mas as aberturas dos túbulos dentinários não parecem estar completamente evidentes 13.
O ácido tânico apresenta propriedades adstringentes, sendo usado para coagulação através da precipitação de proteínas. BITTER3 (1989) sugere o uso da solução de ácido tânico a 25% como uma solução irrigadora de canal. As paredes dos canais irrigadas com essa solução apareceram sem SL e significantemente mais limpas e lisas do que aquelas tratadas com uma combinação de peróxido de hidrogênio e hipoclorito de sódio.
Depois do surgimento dos aparelhos de ultra-som, seu emprego em endodontia tem sido investigado. CAMERON4 (1988) mostrou que o hipoclorito de sódio a 2% e 4%, combinado com energia do ultra-som, foi um método eficiente de remover a SL de áreas instrumentadas do canal e recomenda o uso da solução de 2% ativada por um ultra-som eficiente, como limpeza final dos canais radiculares. Sugere ainda que a irrigação associada ao ultrason pode ser superior com o EDTA ou com uma combinação do EDTA/ hipoclorito de sódio, que tende a deixar debris ao final 4. Há o questionamento sobre a habilidade do ultrason em limpar o canal em toda extensão, principalmente na região apical. CERGNEUX6 (1987) e MANDEL; MACHTOU; FRIEDMAN8 (1990) observaram que mesmo a irrigação contínua ativada pelo utrason, não forneceu ao hipoclorito de sódio condições ideais para otimizar sua ação sobre os debris de tecido pulpar.
DISCUSSÃO / CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Uma vez que os primeiros relatos da SL radicular datam de 19759, este assunto ainda é bastante polêmico. Existe muita controvérsia com relação às vantagens e desvantagens da SL e sua remoção. Ela vem sendo apontada como uma barreira física contra bactérias e seus produtos. A polêmica é grande ora mostrando que as bactérias não são capazes de penetrar na dentina na presença da SL, e outra, afirmando que as bactérias poderiam permanecer na SL e nos túbulos dentinários apesar da instrumentação do canal radicular, podendo sobreviver e se multiplicar dentro dos túbulos dentinários.13
Diferentes soluções irrigadoras, em concentrações e tempos variados têm sido utilizadas para melhorar a remoção da SL do canal radicular. Alguns autores afirmam que não há uma única solução capaz de alcançar o resultado satisfatório, pois é necessária habilidade para remover os debris grosseiros originados de tecido pulpar e bactérias (parte orgânica), e a SL (componentes inorgânicos, em sua maioria). A solução tem sido apontada para a utilização de uma combinação da substâncias.5 Fato que vem a ser corroborado com os sucessos de SALAMA 12 (1994) que obteve sucesso com ácido cítrico, efetivo em tecidos calcificados; e bons resultados com hipoclorito, potente nos componente orgânicos.
Nos estágios iniciais da instrumentação o conteúdo pulpar orgânico prevalece. A medida em que a instrumentação prossegue, menos tecido pulpar é encontrado e assim a capacidade solvente do hipoclorito de sódio torna-se menos relevante. Ao final da instrumentação a SL pode apresentar um conteúdo inorgânico em torno de 65% da dentina intacta. E assim este conteúdo inorgânico pode reagir mais rapidamente com o EDTA4.
Os diferenças com relação ao sucesso ou fracasso de determinados produtos empregados na limpeza pode ser atribuída a diferenças na metodologia empregada, no mecanismo de ação dos materiais, e na própria composição diferenciada da SL dos dentes decíduos ou permanentes. 12
Efeitos sobre a efetividade do ultra-som na remoção da SL apresentam relutados conflitantes. 4,8,13 Pois, o aparelho em si não remove a SL4, tendo o seu resultado comparado à instrumentação manual.8. Entretanto, a vantagem do mesmo está na sua habilidade em preparar as paredes de modo uniforme. Além disso, esta técnica força a solução irrigadora contra as paredes do canal, chegando aos canais acessórios.4 Dessa forma, vários autores sugerem que mais estudos são necessários para estabelecer uma correlação entre SL endodôntica e a performance clínica de soluções irrigadoras1,2,13 isoladas ou a combinação delas12, principalmente para dentes decíduos, onde a literatura se mostra escassa.
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