1) Estrategias recomendadas para programas preventivos fundamentados en el uso del flúor, regímenes alimenticios y obliteradores de surcos y grietas;
2) Eficacia/eficiencia de medidas preventivas contra la caries dental;
3) Modelo estimativo de la efectividad de programas con obliteradores de surcos y grietas.
Se distribuyó entre 18 experts un cuestionario piloto que comprobaran el input y el output del programa, así como aspectos del proceso de organización de la información usada. Un 50% de los experts que respondieron el cuestionario (n=13) concordó que la cantidad de información solicitada (input) en el Módulo 1 era suficiente para recomendar las estrategias de programas preventivos. El 80% de las respuestas producidas por el PPM (outcome) correspondieron a las respuestas de, por lo menos, 50% de los mencionados experts. En el Módulo 3, la evaluación de la efectividad de los surcos de cavidades y grietas brindaldos por el PPM ofreció resultados comparables con la respuesta obtenida a través de las estimativas de los experts. Estos resultados sugieren que hay potencial para el uso de KBES en los programas de salud pública.
Introduccion
La literatura científica ofrece evidencias de la eficacia y de la efectividad de varios métodos para la prevención de la caries dental. No obstante, esos estudios fueron llevados a cabo en poblaciones con perfiles epidemiológicos diversificados y muchas características importantes de esas poblaciones, normalmente, no son especificadas en los artículos científicos. Algunos estudios presentan, inclusive, informaciones contradictorias o, a propósito, dejan de publicar detalles que pueden provocar dudas sobre las conclusiones del estudio. Resulta difícil, pues, estimar con bastate presición, el impacto probable que los diversos programas preventivos tienen sobre la salud bucal de la población. Para la buena planificación de programas preventivos se necesitan saber estimativas sobre los resultados que se pretenden obtener, así como datos locales sobre costos de material y personal. El planificador debe tener suficiente habilidad para manejar estas informaciones, si bien que son pocos los dentistas con esta experiencia y también es difícil tener acceso a la literatura científica, sobre todo en los países en vías de desarrollo. Si la información sobre la efectividad de las medidas de prevención fuera organizada para orientar el proceso de decisión, los dentistas que trabajan en los programas de salud pública tendrían mejores condiciones de tomar decisiones potencialmente más eficientes.
La literatura observada demostró que ningún Knowledge-Based Expert System (KBES) fue llevado a cabo para la tarea específica de orientación de la planificación de programas preventivos de la caries dental. Desarrollar un programa de computadora de esta índole es un intento de disminuir la necesidad de consultores para la planificación de programas de salud pública.
El objetivo fundamental de este proyecto es desarrollar el prototipo de un programa de computadora apoyado en la tecnología conocida como Knowledge-Based Expert System (KBES) para orientar la planificación de programas preventivos de la caries dental. Este programa se propone orientar los dentistas responsables por la planificación de programas de salud bucal, cuando tengan que elegir un programa preventivo de la caries dental basado en datos locales de salud bucal.
Desarrollar un programa de computadora con estas características exige la definición del dominio del conocimiento necesario para llegar a la conclusión de la mejor estrategia que se vaya recomendar. En las sesiones siguientes se ofrece una descipción de la representación del saber utilizado para desarrollar el PPM. A continuación se presentarán los resultados de un cuestionario piloto de evaluación del programa seguidos por las conclusiones de este proyecto.
Representacion del Dominio del Conocimiento
La representación del conocimiento necesario para planificar un programa preventivo de las caries dentales fue concebido en tres módulos:
1. Estrategias recomendadas para programas preventivos que tienen como base el uso del flúor, regímenes alimenticios y obliteradores de surcos y grietas;
2. Eficacia/eficiencia de las medidas preventivas de la caries dental;
3. Modelo estimativo de la efectividad de programas con seladores de surcos y grietas.
El programa PPM desarrolla los tres módulos con informaciones específicas para el grupo de 7 años de edad. El PPM es un modelo demostrativo usado para ilustrar el potencial de uso del KBES para la planificación de programas preventivos de la caries dental. Para emplear esta tecnología en la práctica, se necesita expandir el prototipo.
Modulo 1 Estrategias recomendadas para programas preventivos que se fundamentan en el uso del flúor, regímenes alimenticios y selantes de surcos y grietas
El Módulo 1 orienta los usuarios para que alimenten la computadora con las informaciones importantes y pertinentes sobre la comunidad donde pretenden actuar. En la eventual falta de informaciones correctas, el usuario podrá entrar con los datos que le parezcan más próximos a la realidad, sabiendo que esta información es necesaria y que es importante recoger datos verdaderos para el próximo trabajo.
Después de recibir las informaciones locales, la computadora recomendará una estrategia preventiva. Las estrategias se recomiendan para el uso del flúor, obliteradores y programas dietéticos. El usuario puede limitar la elección a través del sistema dirigido por preguntas en la tela de la computadora. Se le pueden hacer recomendaciones a toda la población o solo a un segmento de ella, la población alvo (niños de poco o mucho riesgo). Existe también la opción de que se considere el programa preventivo para grupos específicos. Si bien que, las "estrategias recomendadas" tienen mayor peso que las "estrategias consideradas".
La Figura 1 muestra la representación del conocimiento propuesta en el Módulo 1 e ilustra los cuatro parámetros básicos que originaron las estrategias recomendadas. Los parámetros son:
Perfil epidemiológico de la población
Tendencia del CPO promedio de la población.
Standard de flúor en el agua corriente
Standard de consumo de azúcar.
Estos parámetros están agrupados de tal forma que determinan una estrategia específica para cada comunidad. Las posibles estrategias recomendadas y/o consideradas están relacionadas en la parte inferior de la Figura 2.
Modulo 2 Eficacia/eficiencia de medidas preventivas de caries dentales
El Módulo 2 ofrece informaciones sobre la efectividad de las diversas medidas preventivas de la caries dental. Este Módulo equivale a una biblioteca de acceso instantáneo que contiene una revisión de la literatura pertinente a cada medida de prevención, disponible comercialmente. Este Módulo ofrece también una lista de las referencias usadas y una representación gráfica de los resultados compilados. Los aspectos históricos del uso del método preventivo, así como también la descripción de los primeros estudios realizados, le otorgan a este instrumento una dimensión didáctica. El Módulo 2 está representado gráficamente en la Figura 2, que ilustra los métodos preventivos, así como también las formas de acceso a las informaciones.
Modulo 3 Modelo estimativo de la efectividad de los programas con selantes de surcos y grietas
El módulo 3 desarrolla un modelo estimativo de la efectividad del obliterador de surcos y grietas usado en los primero y segundo molares permanentes. Después de los resultados de la estrategia de obliteradores sugeridos en el Módulo 1 del PPM, el usuario recibe orientación para calcular el posible intervalo del porcentaje de superficies que, después de obliteradas, estarán protegidas de la caries. La Figura 3 representa, gráficamente, las diferentes etapas de la efectividad de los obliteradores, 5 años después que los primeros molares permanentes fueron obliterados, en niños de 7 años.
Cuestionario de Validacion
Se distribuyó el cuestionario piloto de validación entre los 18 experts elegidos teniendo en cuenta la calidad y la producción académica. Se obtuvo un nivel de respuesta del 70% (13/18) y se cubrieron tres aspectos del desarrollo del programa. A continuación se presentan los comentarios relacionados a cada uno de estos aspectos.
Input (cantidad de información solicitada al usuario):
El 50% de los experts que contestaron el cuestionario concordó que la cantidad de información requisitada por el programa era suficiente y apropiada para la planificación de programas de prevención de la caries dental. A pesar que se sugirió insistentemente que se incluyera también como iniformación deseable, o esencial, datos sobre caries en la dentición decidua, así como también sobre la condición social y económica.
Outcome (respuestas producidas por el PPM):
El 80% de las estrategias recomendadas por el PPM para el Módulo 1, fueron equivalentes a las respuestas dadas por, al menos, 50% de los que respondieron el cuestionario, que recomendaban una estrategia específica. En el Módulo 3, se les pidió a los experts que sugirieran el nivel de eficacia del obliterador de surcos y grietas para aquellas poblaciones que presentaran niveles diferentes de incidencia de la caries dental. La respuesta de los experts consideró un modelo de estimativa de la caries dental diferente del modelo usado por el PPM. Pero, si usamos el modelo del expert verificamos que los resultados son los mismos para los escenarios con poca, o moderada, prevalencia de la caries dental. Para escenarios con elevada prevalencia, el PPM ofreció previsiones más conservadoras, ya que el expert no consideró las superficies oclusivas perdidas por causa de la caries interproximal.
Proceso de organización del conocimiento:
En el proceso de organización del conocimiento, se consideraron algunas decisiones relacionadas con la información necesaria para llegar al riesgo individual de la caries, y se consideraron los límites para determinar la inclusión de niños de 7 años, dentro de las categorías de poco, moderado o alto riesgo.
El prototipo sugirió definición de riesgo de caries solamente con base en la existencia de caries en la dentición permanente. Especialmente para los niños entre 6 y 9 años de edad, se sugirió el uso de dentición decidua para determinar el riesgo, así como la determinación del status social y económico y el uso de pruebas microbiológicas.
Conclusion
El Preventive Program Model (PPM) es el primer KBES prototipo desarrollado para programas dentales de salud pública. El desarrollo de un programa de computadora de esta índole es una tentativa de organizar el conocimiento necesario para planificar un programa preventivo de la caries dental.
El propósito fundamental, cuando se lleva a cabo un sistema con estas características, es impulsionar una herramienta simple y accesible para usarla en comunidades con características epidemiológicas diferentes y con escasez de experts en el área de la salud pública. Los programas de computadora con base en KBES pueden ser constantemente renovados y actualizados.
Un sistema que ofrece informaciones sobre programas preventivos usando el flúor, obliteradores de surcos y grietas y regímenes alimenticios, combinará habilidades que, generalmente, no pueden ser ofrecidas por un único consultor.
Finalmente, la búsqueda de una posisión comun entre experts puede conducir hacia la revisación del papel que desempeñan los investigadores del área de salud pública dental y enfatizar el compromiso de tales investigadores para que ofrezcan orientación a los dentistas que estén desarrollando programas para la comunidad.
Agradecimientos
Proyecto desarrollado con el apoyo del Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnologico (CNPq), del Brasil.
Agradecimientos a la orientación y apoyo brindado por los Dres. Steve Eklund, Brian Burt, Iris Tommelein y Paul Lang de la Universidad de Michigan, de los EUA.
Agradecimientos a la Red CEDROS por el apoyo y el interés.
Direccion para correspondencia:
University of Texas
Health Science Center
San Antonio, Texas, EUA
7703 Floyd Cure Drive
Fax: (001) (210) 567-3211