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Um Novo Instrumento para o Planejamento de Programas Preventivos da Cárie Dentária

Dr. Carlos Wagner Werner MPH, MSc, Ph. D., Professor Assistente no Departamento de Odontologia Comunitária da Universidade do Texas/Centro de Ciências da Saúde em San Antonio, EUA
O principal objetivo deste projeto é desenvolver o protótipo de um programa de computador, baseado na tecnologia conhecida como Knowledge-Based Expert System (KBES), para orientar o planejamento de programas preventivos. Qualquer decisão inclui o fator subjetivo de julgamento; no entanto, o programa se propõe a fornecer somente uma estrutura lógica e didática para orientar o processo de decisão. O protótipo desenvolvido utilizou a linguagem Integrada de Produção de Sistemas C (Clips) e foi chamado de Preventive Program Model (PPM) ou Modelo para Programas Preventivos. Ele é composto de três módulos:

1) estratégias recomendadas para programas preventivos baseados no uso de flúor, regimes dietéticos e selantes de sulcos e fissuras;

2) eficácia/eficiência de medidas preventivas da cárie dentária;

3) modelo estimativo da efetividade de programas com selantes de sulcos e fissuras.

Um questionário-piloto de validação foi distribuído para 18 especialistas que testaram o input e o output do programa, assim como aspectos do processo de organização da informação utilizada. Metade dos entrevistados (n = 13) concordou que a quantidade de informação requisitada (input) no Módulo 1 era suficiente para recomendação de estratégias de programas preventivos. Verificou-se, também, que 80% das respostas produzidas pelo PPM (outcome), corresponderam àquelas dadas por, pelo menos, 50% dos referidos especialistas. No Módulo 3, a estimativa da efetividade dos selantes de sulcos e fissuras fornecida pelo PPM, trouxe resultados comparáveis às estimativas dos especialistas. Pode-se concluir que sugerem que existe potencial para utilização de KBES em programas de saúde pública.

Introdução

A literatura científica fornece evidência da eficácia e efetividade de vários métodos de prevenção da cárie dentária. Estes estudos, porém foram feitos em populações com diversos perfis epidemiológicos, sendo que, muitas características importantes destas populações não são normalmente especificadas nos artigos científicos. Alguns estudos apresentam até mesmo informações conflituosas ou, propositalmente, deixam de publicar detalhes que podem gerar questionamentos sobre as conclusões do estudo. Dessa forma, é dificíl estimar, com precisão satisfatória, o provável impacto dos diferentes programas preventivos na saúde bucal da população.

Estimativas mais corretas dos resultados a serem alcançados por tais programas, juntamente com dados locais sobre custos de material e pessoal, são imprescindíveis para o planejamento de programas preventivos. Manipular estas informações exige muita habilidade do planejar. Entretanto, há poucos dentistas com tal experiência e inúmeras dificuldades de acesso à literatura científica, principalmente nos países em desenvolvimento. Se a informação sobre a efetividade das medidas de prevenção fosse organizada, de forma a orientar o processo decisório, com dentistas que trabalham em programas de saúde pública teriam maior facilidade para tomar decisões potencialmente mais eficientes.

Uma revisão da literatura demonstrou que nenhum Knowledge-Based Expert System (KBES) foi desenvolvido para orientar o planejamento de programas preventivos da cárie dentária. Esta medida poderia reduzir a necessidade de consultores no planejamento de programas de saúde pública.

Como foi dito anteriormente, o principal objetivo deste projeto é desenvolver o protótipo de um programa de computador baseado na tecnologia conhecida como Knowledge-Based Expert System (KBES), para orientar o planejamento de programas preventivos da cárie dentária. Com isso, os dentistas responsáveis por este trabalho de prevenção, poderiam escolher programas preventivos da cárie dentária baseados em dados locais de saúde bucal. O desenvolvimento de um programa de computador, desta natureza, exige um conhecimento específico para se chegar à conclusão da melhor estratégia a ser recomendada. Vamos descrever, a seguir, a representação do conhecimento utilizado para desenvolvimento do PPM. No final, serão apresentados os resultados de um questionário-piloto de validação do programa e as conclusões deste projeto.

Representação do Domínio do Conhecimento

A representação do conhecimento, necessário para o planejamento de um programa preventivo da cárie dentária, foi concebida em três módulos:

1. Estratégias recomendadas para programas preventivos baseados no uso de flúor, regimes dietéticos e selantes de sulcos e fissuras;

2. Eficácia/eficiência de medidas preventivas da cárie dentária;

3. Modelo estimativo da efetividade de programas com selantes de sulcos e fissuras.

O programa PPM desenvolve os três módulos com informações específicas para o grupo etário de sete anos. O PPM é um modelo demonstrativo o potencial de utilização de KBES no planejamento de programas preventivos da cárie dentária. Para trabalhar com esta tecnologia no campo, a expansão do protótipo se faz necessária.

Módulo 1: Estratégias recomendadas para Programas Preventivos baseados no uso de Flúor, Regimes Dietéticos e Selantes de Sulcos e Fissuras

O módulo 1 orienta o usuário a adotar o computador para armazenamento de informações relevantes e pertinentes à comunidade em que pretende atuar. Na eventualidade de não ter as informações corretas, ele poderá fornecer outras, de realidades mais semelhantes. É importante, depois, coletar os dados verdadeiros para o próximo trabalho.

Ao encontrar as informações locais, o computador vai recomendar uma estratégia preventiva: para utilização de flúor, selantes e programas dietéticos. O usuário pode limitar a escolha, através do sistema direcionado por perguntas na tela do computador. As recomendações podem ser feitas para toda a população ou somente para um segmento: a população alvo (crianças de risco moderado e/ou alto). Existe, também, a opção de se considerar o programa preventivo para grupos específicos. Entretanto, "estratégias recomendadas" têm um peso maior do que "estratégias consideradas".

A figura 1 ilustra a representação do conhecimento proposta no módulo 1, e mostra os quatro parâmetros básicos que deram origem às estratégias recomendadas. Os parâmetros são:

. Perfil epidemiological da população.

. Tendência de CPOD médio da população.

. Nível de flúor nas águas de abastecimento.

. Nível de consumo de açúcares.

Estes parâmetros estão agrupados de forma a determinar uma estratégia específica para cada comunidade.

As possíveis estratégias recomendadas e/ou consideradas estão listadas na parte inferior da Figura 2.

Módulo 2: Eficácia/Eficiência de Medidas Preventivas da Cárie Dentária

O Módulo 2 fornece informações sobre a efetividade das diferentes medidas preventivas da cárie dentária. Este Módulo é equivalente a uma biblioteca de acesso instantâneo, que contém uma revisão da literatura pertinente a cada medida de prevenção comercialmente disponível. Este Módulo também fornece uma lista das referências utilizadas e uma representação gráfica dos resultados compilados. Aspectos históricos da utilização do método preventivo em questão, assim como a descrição dos primeiros estudos realizados, dão ao instrumento uma dimensão educativa.

O Módulo 2 está representado graficamente na Figura 2, que ilustra os métodos preventivos assim como as formas de acessar as informações.

Módulo 3: Modelo Estimativo da Efetividade de Programas com Selantes de Sulcos e Fissuras

O Módulo 3 desenvolve um modelo estimativo da efetividade do selante de sulcos e fissuras utilizado no primeiro e no segundo molares permanentes. Seguindo-se aos resultados da estratégia de selantes sugeridos no Módulo 1 do PPM, o usuário é orientado a estimar o possível intervalo do percentual de superfícies que, uma vez seladas, serão protegidas da cárie. A fig. 3 representa graficamente os diferentes estágios de cálculo da efetividade de selantes, cinco anos após os primeiros molares permanentes de crianças de sete anos de idade serem selados.

Questionário de Validação

O questionário-piloto de validação foi distribuído a 18 especialistas, escolhidos de acordo com a qualidade e produção acadêmica. Foi obtido um nível de resposta de 70% (13/18) e três aspectos do desenvolvimento do programa foram cobertos. A seguir comentaremos cada um destes aspectos.

Input (quantidade de informação requisitada do usuário):

Cinquenta por cento dos especialistas que responderam o questionário, concordaram que a quantidade de informação requisitada pelo programa era apropriada e suficiente para o planejamento de programas preventivos da cárie dentária. Entretanto, a informação sobre a presença de cáries na dentição decídua juntamente com o status sócio-econômico foram repetidamente sugeridos, como informação desejável ou essencial.

Outcome (respostas produzidas pelo PPM):

Oitenta por cento das estratégias recomendadas pelo PPM para o Módulo 1 foram equivalentes às respostas dadas por, pelo menos, 50% dos entrevistados que recomendaram uma estratégia específica. No Módulo 3, o especialista foi aconselhado a sugerir o nível de eficácia do selante de sulcos e fissuras para populações com diferentes níveis de prevalência da cárie dentária. A resposta considerou um modelo de estimativa da cárie dentária diferente do modelo utilizado pelo PPM. Entretanto, se utilizarmos o modelo do especialista, verificamos que os resultados são semelhantes para os cenários com baixa ou moderada prevalência da cárie dentária. Para cenários de alta prevalência, o PPM forneceu predições mais conservadoras, uma vez que o especialista não considerou as superfícies oclusais perdidas devido a cárie interproximal.

Processo de organização do conhecimento

No processo de organização do conhecimento, foram consideradas algumas decisões relacionadas com a informação necessária para acessar o risco individual à cárie dentária, e as faixas delimitadoras para determinação das crianças de sete anos de idade nas categorias de baixo, moderado e alto risco. O protótipo sugeriu a definição de risco de cárie somente baseado na existência de cárie na dentição permanente. Especialmente para crianças na faixa etária de seis a nove anos, foi sugerida a utilização de dentição decídua para determinar risco, assim como a definição do status sócio-econômico e a utilização de testes microbiológicos.

Conclusão

O Preventive Program Model (PPM) é o primeiro KBES protótipo desenvolvido para programas dentários de saúde pública. Ele representa uma tentativa de organizar o domínio do conhecimento necessário para planejar um programa preventivo da cárie dentária.

O propósito fundamental no desenvolvimento de um sistema desta natureza é promover uma ferramenta simples e acessível para uso em comunidades com diferentes perfis epidemiológicos e com falta de "experts" na área de saúde pública. Os programas de computador baseado em KBES podem ser constantemente atualizados.

Um sistema que forneça informações sobre programas preventivos utilizando flúor, selantes de sulcos, fissuras e programas dietéticos, combinando experiências que em muitas ocasiões não podem ser fornecidas por somente um consultor.

Finalmente, a busca de consenso entre experts pode levar à revisão do papel dos pesquisadores da área de saúde pública dentária e enfatizar seu compromisso em fornecer orientação para dentistas, desenvolvendo programas comunitários.

Agradecimentos

Projeto desenvolvido com suporte do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Agradecimentos à orientação e suporte recebidos do Dr. Steve Eklund, Dr. Brian Burt, Dr. Iris Tommelein e Dr. Paul Lang da Universidade de Michigan.

Agradecimentos a Rede CEDROS pelo apoio e interesse.

Endereço para correspondência:

University of Texas / Health Sciences Center

San Antonio, Texas, EUA

7703 Floyd Cure Drive

Fax: (001) (210) 567-3211


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