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A prevenção da cárie dental mediante a fluoração do sal no México

Dra. Lucíla Pazos Hernandez, Coordenadora Nacional do Programa de Fluoretação do Sal do México
A partir do dia 27 de maio de 1991, o México tornou-se o sétimo país do mundo a utilizar o sal como veículo de massa para a prevenção da cárie dental, com a incorporação a este produto, de um composto de fluoreto de potássio em uma proporção de 250 mg por quilograma de sal.

O acordo assinado entre a Secretaria de Saúde, a Secretaria de Comércio e Fomento Industrial e a Associação Mexicana da Indústria Salineira, em maio de 1991, representou o êxito de um esforço iniciado em 10 de agosto de 1981, com a publicação, no Diário Oficial da Federação, do Regulamento relativo à iodação e fluoração do sal.

A fluoração do sal é um dos objetivos prioritários do Governo Mexicano, expresso no Plano Nacional de Saúde 1989 - 1994, e faz parte, também, dos compromissos assumidos a nível internacional - como são as resoluções XXXIX de 1979, do Conselho Diretivo da Organização Panamericana de Saúde, e da Cumbre Mundial da Infância.

Entre as principais razões que levaram o Governo Mexicano a fluorar o sal, como medida de prevenção contra a cárie dental, pode-se destacar as seguintes:

1. A alta prevalência e incidência da cárie dental

O México faz parte do grupo de países onde a prevalência e incidência de cárie dental são consideradas altas

(CPO de 4.5 a 6.5 aos 12 anos de idade), segundo os parâmetros da OMS expressos em seu mapa epidemiológico mundial.

Este fenômeno se manifesta com uma freqüência significantivamente menor, naqueles países (particularmente os desenvolvidos) onde se tem utilizado, de forma intensiva, extensiva e contínua, os fluoretos, mediante programas e ações de prevenção individual, em grupos e massivamente.

2. A dificuldade de aplicação no México de outros métodos de prevenção em massa contra a cárie dental

Como se sabe, a fluoração artificial da água de consumo humano tem sido, desde seu início, no ano de 1945, o método de prevenção em massa da cárie dental mais ultilizado, em todo mundo, e o que tem permitido aos países que o adotaram de maneira adequada, a diminuição significativa da incidência desta enfermidade.

Todavia, no caso do México, dificuldades de diversas naturezas frustraram múltiplas intenções de fluoretar as águas de suas principais cidades.

Apenas 2% da população, aproximadamente, são beneficiadas por este método, que corresponde a certos setores das cidades de Mochis, Sin (1964) e Monterrey, N.I (1971) - onde se conseguiu implantar e operar com regularidade o sistema.

Na experiência observada ao longo dos últimos 45 anos, tem-se esbarrado com sérias dificuldades de ordem política, administrativa, econômica e técnica, que têm afetado a aplicação desta medida. Devemos considerar, também, outros aspectos de maior relevância: a pouca disponibilidade de água tratada para satisfazer as necessidades das populações urbano-marginais e rural dispersas; o deficiente controle da qualidade física, química e bacteriológica da água, que tem sido fator determinante na incidência de enfermidades gastro-intestinais

(uma das dez principais causas de mortalidade no México); e a lamentável reincidência do cólera.

3. O alto benefício da fluoração do sal

A alta efetividade na prevenção da cárie dental, mediante a incorporação de fluoretos ao sal, compara-se àquela adquirida através da fluoração da água de consumo em até 60%, de acordo com evidências epidemiológicas obtidas através da aplicação desta medida: Suiça, na década de 50; Costa Rica, Jamaica e França, na década de 80; e Colômbia, na presente década.

4. Ampla cobertura

O atual sistema de produção e abastecimento de sal refinado (industrializado), da República Mexicana, alcança mais de 80% da população nacional. O restante recebe sal marinho, proveniente de um grande número de pequenos produtores, que a médio prazo poderiam adequar-se para cumprimento do Regulamento da Secretaria de Saúde e a Norma Oficial ditada pela Secretaria. de Comércio e Fomento Industrial, em relação à iodação e fluoração do sal.

A possibilidade que oferece o sal de compatibilizar dois micro-elementos

(o iodo e o flúor), lhe confere um papel destacadíssimo como veículo para a proteção específica de duas importantes doenças, que são: o bócio endêmico e a cárie dental, respectivamente.

Com base nos níveis atuais de produção do sal iodado e fluorado (acima de 18.000 toneladas mensais), é possivel satisfazer as necessidades de mais de 70 milhões de mexicanos - cobertura impossível de se alcançar com qualquer outro dos métodos existentes.

5. O baixo custo da medida

Pelo pequeno volume do composto de fluoreto de potássio que se requer por kilograma de sal (250mg); pelo cosumo de sal percapita, que em cifras absolutas é de, em média geral, 6,8 g diários; e pelo baixo custo do sal (entre 20 e 40 centavos de dólar, segundo sua apresentação), que o torna um bem de consumo mais econômico dentro da chamada cesta básica, não existe, nem remotamente, outra medida equiparável em suas vantagens econômicas para a prevenção da cárie dental.

6. A continuidade da aplicação da medida

Devido ao acordo assinado em maio de 1991, entre o Governo Mexicano e o Setor Industrial, a forma de sustentação econômica do programa se dá sem detrimento financeiro do erário público, do setor industrial, ou da renda familiar, garantindo, a continuidade da operação do programa, a médio e longo prazo - que é uma das condições essenciais para alcançar o impacto epidemiológico que se persegue.

Bases técnicas do programa nacional de fluoração do sal:

1. Diagnóstico e vigilância epidemiológica

Com o propósito de dispor de uma linha de base do problema cárie dental, a partir da qual se efetuará a avaliação dos efeitos esperados de redução da incidência da doença, mediante a fluoração do sal, realizou-se o Levantamento Nacional de Cárie Dental em Escolares, entre os anos de 1987 e 1989. O projeto cobriu 27 mil crianças, pertencentes a dez estados federativos.

Com base na informação disponível, será implantado um sistema de vigilância epidemiológica, que permita a realização de estudos periódicos, para avaliar o comportamento da cárie dental a partir da regularização do abastecimento e consumo do sal fluorado.

2. Estudos sobre o consumo de sal para uso alimentar

Para determinar a concentração ideal de fluoreto de potássio, à ser adicionado ao sal que é consumido pela população mexicana, foi realizada, no ano de 1985, através do Instituto de Saúde do Estado do México, em coordenação com o Instituto Nacional de Nutrição, uma pesquisa nutricional orientada a estimar o consumo diário familiar e individual de sal em comunidades urbanas e rurais.

Foram considerados o estado sócio-econômico, a variabilidade na concentração de flúor na água e as diferentes fontes de consumo de sal naqueles locais.

3. Estudos da presença de concentração de íon flúor na água de consumo humano

Foi realizado um estudo para determinar a presença de íon flúor nas águas de consumo humano nas regiões do país. A partir deste estudo, estabeleceram-se os critérios de exclusão dos estados que, em primeira instância, não receberão o sal iodado-fluorado, por contarem com o predomínio de municípios com níveis ótimos e/ou elevados de íon flúor na água de consumo humano. Realizou-se, a partir de 1987, a atualização, a nível nacional, do estudo da presença de íon flúor na água das cidades com mais de 10.000 habitantes.

Para operacionalizar, satisfatoriamente, um sistema de vigilância para a determinação da presença de flúor nas águas de consumo humano, tem sido necessário equipar laboratórios (com potenciômetros, eletrodos, etc...), como parte dos serviços da Secretaria de Saúde, e apoiar a capacitação de pessoal da aréa química.

Com esta infraestrutura instalada, será possível concluir, no decorrer de 1993, a ampliação da análise das concentrações de íon flúor, nas localidades com menos de 10.000 habitantes, e a determinação precisa das localidades, que por sua elevada concentração de íon flúor, deverão suspender o abastecimento e venda do sal iodado fluorado.

4. Estudos sobre a concentração de íon fluor na urina humana

Com o propósito de poder quantificar o nível adequado de ingestão e, concomitantemente, de excreção de íon flúor em grupos específicos da população, se realizará, de maneira seletiva, a análise da concentração de flúor na urina humana.

O estudo nos permite avaliar a quantidade total de ingestão diária de flúor, para assegurar se a dosagem de flúor agregada ao sal está correta, para obtenção do efeito ótimo da medida. Deverá ser monitorado o consumo futuro do sal pela população mexicana, uma vez que têm sido intensificadas, por parte dos médicos e nutricionistas, campanhas para redução do consumo deste produto.

5. Controle de qualidade e controle sanitário

Com o propósito de assegurar a homogeneidade na qualidade do sal, as empresas salineiras assumem - a partir da norma oficial vigente, aliada às suas próprias politicas de qualidade total - os mecanismos de controle de qualidade necessários para garantir à população mexicana o consumo de um bom produto. Isto é, que inclua a correta dosagem de iodato ou iodeto de potássio, do fluoreto de potássio e do composto anti-humectante (sílico aluminato de sódio).

Por sua vez a Secretaria.de Saúde realiza, de maneira complementar, a verificação das indústrias salineiras e seleciona amostras aleatórias, de pacotes de sal recolhidos no comércio, para serem analisadas nos laboratórios da instituição.

6. Sobre o uso de outros fluoretos por via exógena ou tópica

Como medida complementar ao consumo de sal iodado fluorado, é recomendável o emprego de outros tipos de fluoretos por via exógena ou tópica, como: bochechos quinzenais de fluoretos de sódio a 0,2%, que se aplicam à população escolar do sistema educacional oficial; aplicações clínicas de fluoretos em gel e/ou selantes ou vernizes fluorados; utilização, a nível doméstico, de dentifrícios ou soluções fluoradas.

7. Sobre o uso de outros fluoretos por via endógena ou sistêmica

A fluoração do sal em nosso país reduz, consideravelmente, as indicações para o uso de suplementos fluorados.

Estes deverão ser empregados apenas em crianças menores de um ano, que não tenham o sal incorporado a sua alimentação, ou em adultos com dieta hiposódica. A recomendação deverá ser baseada em estrita prescrição de um profissional de saúde, que vai considerar, invariavelmente, o conteúdo de flúor na água da zona de residência, a idade, peso e estado fisiológico destas pessoas.


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