El obstáculo principal enfrentado para la fluoracón del agua potable en Costa Rica, está en el propio medio de distribución de agua: existen varios sistemas nacionales de acueductos, administrados por entidades diferentes. Además, muchas comunidades rurales usan, todavía, agua de pozos. Como resultado de este panorama, el control y las dosis de flúor en el agua de suministro público, en los innúmeros sistemas de acueductos, representaría una inversión financiera muy alta en relación a la capacidad del País.
En 1992, o sea, menos de tres años después de haber comenzado oficialmente estos trabajos, se observó una disminución de hasta 48% de caries en los niños que consumieron sal fuorada.
Conocer los hábitos de la sociedad y fijar las estrategias de aplicación. Este es el primer paso para que el flúor se vuelva un ingrediente indispensable en Costa Rica.
Los trabajos iniciados en 1984 tuvieron, como preocupación inicial, evaluar el estado de la salud bucal de la población. Para esto, se confirmó la predominancia de caries dentales en niños de edades entre 7 y 13 años, que mostraron un CPE muy elevado en ese grupo, que aumentaba todavía más en los niños entre 12 y 13 años - CPE de 9,13 y 11,30 respectivamente. Ese mismo año, un estudio sobre el consumo de sal comprobó que los costarriqueños ingerian un promedio de 10 gramos de sal por persona por día.
En 1985, investigaciones de diagnóstico continuaron observando el promedio de concentración del flúor en la orina de colegiales y en el agua. Los resultados confirmaron la presencia de 0,34 mgF/l en los niños colegiales y, en el agua, se confirmó una concentración de 0,2 mgF/l. Estos resultados eran adecuados para que se ejecutara un programa de fluoración de sal.
Algunas regiones como Cantones de Tierra Blanca y LLan Grande de la Provincia de Cartago, presentaron mayores indicadores de la presencia de flúor, razón por la cual los especialistas se inclinaron a optar por la venta de sal normal y una campaña específica sobre la sal con flúor, en esta región.
La experiencia de otros países en este procedimiento, como por ejemplo Suiza, no se pudo aprovechar a principio en Costa Rica. En otros lugares, la sal usada es refinada, mientras que la mayor parte de la sal en Costa Rica puede ser considerada en estado bruto, inclusive con 3% de humedad. Además, la sal consumida por la población contenía impurezas como tierra, residuos vegetales e, inclusive, bacterias; solamente a partir de 1985, gracias a la implantación del proyecto, se dió partida al proceso de control de calidad.
Solo tres empresas fueron seleccionadas para integrar el programa nacional - Cooperativa Nacional de Productos de Sal-Coonaprosal; Cooperativa de Productores de Sal - Cooprosal; y Sal Diamante S/A. Después del control de la calidad y de la adición de iodo, se comenzó el proceso de adición de fluoruro de potasio en solución, adicionado directamente a la sal seca. La mezcla se hizo con un tipo de batedor de palas individualizadas, importado de Holanda. Este primer proceso acarreó el aumento de humedad en el producto, huyendo a las especificaciones de las normas. Considerando lo anterior, la alternativa encontrada fue mezclar el fluoreto de potasio seco, en vez de diluido en solución. Aunque fue necesario moler el fluoruro y evitar que la sal se endureciera, la receta fue correcta cuando se le dió el tiempo de mezcla de 20 minutos.
Al final de esta etapa, el Instituto Costarriqueño de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud - INCINSA, la Organización Panamericana de la Salud y la Fundación W. K. Kellogg, coordinadas por el Ministerio de la Salud, decidieron iniciar definitivamente la fluoración de la sal. Como aún no existían normas o decretos que reglamentaran el uso de la sal, el buen resultado del proyecto quedó bajo la responsabilidad absoluta de las organizaciones participantes, principalmente de las empresas salineras que, con el noble objetivo de colaborar para la salud bucal de los costarriqueños, sacrificaron costos adicionales para la instalación de laboratorios, contratación de empleados y mejoría del proceso de producción y calidad de la sal.
Recién en 1989 se definieron los patrones de calidad del producto - especialmente sus características físico- químicas, además de la adición de cerca de 250 mgF/Kg de sal. Se estableció la dosis, con base en estudios nacionales sobre las concentraciones de flúor en la orina, en el agua, el consumo de sal por persona y la experiencia de otros países. También se decidió usar el fluoreto de sodio, de costo inferior al fluoruro de potasio, mezclado previamente con iodo. El resultado fue una mejoría notable en el proceso de la mezcla y dosis fluoruro en la sal dentro de los límites establecidos, de parte de las empresas salineras. Después de estos progresos, en 1991, tres empresas más entraron en el programa, usando tecnología nacional para la fabricación de los mezcladores. Esto representa menos un obstáculo para establecer los programas de fuoración, no sólo para Costa Rica, sino para otros países que no pueden importar equipos caros.
Seis años después de comenzar el proceso, el resultado ante la sociedad es mejor que el que se esperaba.
En 1992 o sea, después de seis años de comenzado el proyecto de fluoración de la sal, se efectuó el primer estudio de evaluación sobre el impacto de la fluoración de la sal, sobre los niñnos de las escuelas. El resultado demostró una gran disminución de las caries en los niños, principalmente en los de 3 años, que fueron quienes consumieron el sal fluorado desde el primer año de vida.
Aunque no debemos disminuir la importancia que tienen las acciones educativas y preventivas, que no variaron en los últimos cinco años, podemos afirmar que, seguramente, los resultados positivos se deben al consumo de flúor a través del sal. Estas informaciones demuestran el éxito de la fluoretación del sal como programa de salud pública factible, que ya se está aplicando, además de Costa Rica, en Brasil, Colombia, Francia, Jamaica, México y Uruguay.
El recuadro muestra el éxito del programa con niños de tres a cinco años, donde hubo una disminución en la incidencia de caries dentales de 48% y 36%, respectivamente (p< 0,001).
3 años 5 años
ceo c e o ceo c e o
1988 6,0 4,4 0,4 1,1 9,0 5,7 2,0 1,2
1992 3,1 2,5 0,0 0,4 5,5 3,1 0,8 1,6
En 1988, el porcentaje de niños sin caries dentales era 11,1%; en 1992 ese porcentaje aumentó para 20,9%.
En relación a los niños de 12 años, las pruebas demuestran una disminución de 34% entre 1988 y 1992.
El objetivo de este estudio no es solo evaluar la disminución de las caries dentales, sino comprobar y medir la posibilidad de oferta de la medida, contribuir con informaciones importantes para los análisis de adaptación de dosis y estimular los países Latinoamericanos y del Caribe, para que comienzen programas semejantes.
Los resultados de este estudio saldrán publicados en el próximo número de la Revista Fluoruración al Día, órgano oficial del Programa de la Fluoruración de la Sal de Costa Rica.
Equipo de trabajo e investigación:
· Dr. Ricardo González
Coordinación actual
· Dr. Francisco Bianchini
Asesor técnico
· Ing. Jesús Gómez
Coordinador del área de bromatología
· Dr. Gerardo Díaz
Coordinador del área de microbiología
· Dr. Jorge González
Coordinador del área de informática
· Dra. Ivania Solórzano
Area de investigación
Dirección para correspondencia:
Clínica Dental, 100 mts. Notre Iglesia de Guadalupe
San José, Costa Rica.